Didier LAFAGE
Secrétaire Général – Syndicat interhospitalier Moissac-Castelsarrazin

A l’égal des autres activités hospitalières, les Services de Stérilisation Centrale se doivent de disposer d’outils permettant d’assurer leur évaluation économique régulière.

A la contrainte forte liée à l’évolution des budgets hospitaliers, s’ajoute le développement des produits à usage unique et des propositions de sous-traitance qui peuvent modifier en permanence l’équilibre économique des activités de Stérilisation Centrale.

Aussi, il apparaît souhaitable de mettre en place des outils de pilotage permettant d’assurer, en fonction des objectifs propres à chaque Etablissement hospitalier :

• Une comparativité interne et externe de l’évolution des coûts de production par rapport à l’activité
• Un arbitrage objectif entre les activités réalisées au sein des Services de Stérilisation Centrale et les offres industrielles (sous-traitance, développement des produits à usage unique)
• Le développement d’une politique de contractualisation interne portant sur la gestion du produit stérile à l’Hôpital.

Cette démarche suppose que soient recueillies un certain nombre de données économiques propres à chaque service de Stérilisation Centrale, à la fois en termes d’activité (unités d’œuvre) et de moyens consommés. La recherche d’une approche comparative entre Etablissements hospitaliers suppose une homogénéité des conditions de recueil de ces informations.

En fonction des préoccupations propres à chaque Etablissement hospitalier, une démarche d’évaluation économique des activités de stérilisation peut porter :

• sur le calcul des coûts internes des services de Stérilisation Centrale
• sur le calcul des prix de revient comparatifs par catégorie de matériel stérile
• sur le calcul de l’incidence d’une substitution matériels à usage multiple/matériels à usage unique au sein d’un établissement de santé.

L’objectif du présent document est de proposer une méthodologie, accompagnée d’une grille de recueil des informations, en vue de conduire une telle démarche.

I - LE CALCUL DES COUTS INTERNES DE STERILISATION

Cette première étape dans la démarche d’évaluation économique des activités de stérilisation a pour objectif de mesurer le rapport entre les moyens mis en œuvre et l’activité réalisée.

Cette démarche peut être conduite lorsqu’il existe la volonté d’effectuer une comparaison dans le temps (comparaisons pluriannuelles pour un même service) ou dans l’espace (comparaisons inter-établissements) en matière de coûts de production des produits stériles. Elle constitue également une étape indispensable de recueil d’information lorsqu’un établissement souhaite effectuer des calculs de prix de revient comparatifs par catégorie de matériel stérile (cf II) ou mesurer l’incidence économique d’une substitution matériels à usage multiple/matériels à usage unique (cf III).

La méthodologie proposée repose sur l’affectation des charges par fonction (ou phase) de la Stérilisation, rapporté à une unité d’œuvre.

L’identification et le contenu des différentes phases ainsi que la définition et les conditions de recueil des unités d’œuvre sont explicités dans le paragraphe IV : Méthodologie d’utilisation de la grille de recueil.

Pour chaque étape du processus de stérilisation, il est indispensable de recueillir une unité d’œuvre qui caractérise le mieux l’activité réalisée. En fonction des informations disponibles dans chaque service de stérilisation, il peut s’agir :

• soit d’une unité d’oeuvre spécifique à chaque phase (unité d’œuvre primaire) :

Phase récupération du matériel à stériliser : nombre total de bons de réception – bons de commande traités annuellement par la Stérilisation Centrale
Phase lavage : nombre total de cycles de machines à laver effectués sur une année
Phase conditionnement : nombre de packs confectionnés sur une année
Phase Stérilisation : nombre total de bons de commande honorés - bons de livraison sur un an.

• soit d’une unité d’oeuvre de volume (m³), de poids (kg) ou relative à un nombre d’éléments individualisés pris en charge (unité d’œuvre secondaire).

Ces trois dernières unités d’œuvres peuvent être utilisables pour chacune des phases du processus de stérilisation.
Le coût de chaque fonction (ou phase) ainsi que le coût total de la stérilisation peut être rapporté au nombre d’unité d’œuvre recueillies.
Le coût unitaire de chaque phase peut ensuite être réutilisé pour établir les prix de revient comparatifs par catégorie de matériel stérile (cf. § II).
A la fin de l’étape, les coûts globaux et les coûts unitaires par phase du Service de Stérilisation Centrale sont connus.

Cette deuxième étape d’évaluation économique a pour objectif d’assurer pour un même matériel (ou un même ensemble de matériels) une comparaison du prix de revient unitaire suivant qu’il s’agit :

• De matériels à usage unique (y compris linge) distribués en l’état d’acquisition
• De matériels à usage unique acquis non stériles et distribués après stérilisation
• De matériels (y compris linge) à utilisation répétée, restérilisés après chaque usage et redistribués.

La méthodologie proposée permet d’assurer le calcul de prix de revients comparatifs prenant en compte les données recueillies au sein de chaque Etablissement de santé (cf. § I), reproductible pour tout type de matériels ou de groupes de matériels ; la finalité de cette étape est donc exclusivement interne à chaque Etablissement de santé.

La méthodologie propose, en plus du coût unitaire d’acquisition, d’ajouter à chaque type de matériel la part du coût unitaire de chacune des phases qu’il utilise.

Suivant les indicateurs mesurés au sein d’un Service de Stérilisation Centrale (poids, volume, nombre d’éléments), le coût unitaire de chacune des phases est en effet associé à chaque type de matériel faisant l’objet d’une étude particulière en fonction de sa catégorie.

A la fin de cette étape, il est possible de mesurer au sein de l’UF de Stérilisation Centrale l’incidence économique d’une éventuelle substitution pour un même produit entre :

• Matériel (y compris linge) à usage unique distribué en l’état d’acquisition
• Matériel à usage unique acquis non stérile et distribué après stérilisation
• Matériel (y compris linge) à utilisation répétée, restérilisé après chaque usage et redistribué.

Cette évaluation comparative doit être impérativement complétée par un calcul de son incidence au niveau de l’Etablissement de Santé, dans la mesure où d’autres UF sont concernées.

III - LE CALCUL DE L’INCIDENCE D’UNE SUBSITUTION MATERIELS A USAGE MULTIPLE/MATERIELS A USAGE UNIQUE AU SEIN D’UN ETABLISSEMENT DE SANTE

La dernière étape porte sur le calcul de l’incidence de la substitution d’une ou plusieurs catégories de matériel, non pas seulement au niveau de l’UF de Stérilisation Centrale, mais également au niveau d’une même entité juridique.

Cette étape nécessite, comme l’étape précédente, aucun recueil d’information particulier, puisque l’intérêt éventuel de sa mise en œuvre est propre à chaque Etablissement de Santé.

A la fin de cette étape, il est possible de mesurer l’incidence en termes de surcoût ou de diminution des coûts, d’une substitution usage multiple/usage unique pour une ou plusieurs catégories de matériel.

Ce tableau permet de mesurer :

• L’incidence de la variation du coût sur l’UF de Stérilisation
• L’incidence de la variation des coûts indirects sur l’UF de Stérilisation, dans le cas où les coûts unitaires ont été évalués uniquement sur la base des dépenses directes
• La prise en compte de la variation éventuelle des coûts de sous-traitance, des coûts de blanchisserie, des coûts d’élimination des déchets

La somme algébrique de l’ensemble de ces variations permet de mesurer l’impact sur les dépenses de l’Etablissement d’une substitution plus ou moins importante usage multiple/usage unique pour une plusieurs catégories de matériel.

IV - METHODOLOGIE D’UTILISATION DE LA GRILLE DE RECUEIL

Une grille de recueil des informations nécessaires au calcul des coûts internes de stérilisation (cf. § I) figure en Annexe. Ce paragraphe a pour objectif de faciliter son remplissage et de veiller à l’homogénéité des informations recueillies lorsqu’elles constituent le moyen de réalisation de comparaisons inter-établissements.

A - Identification des fonctions au sein de la Stérilisation Centrale et détermination des unités d’œuvre

1.1. Phase 1 : Récupération du matériel à stériliser

Cette fonction intègre trois sous-fonctions qui sont :

- La décontamination du matériel utilisé et retourné pour stérilisation
- L’acheminement vers la stérilisation centrale y compris le matériel des blocs opératoires,
- La prise de commande auprès des services utilisateurs à l’aide de bons formalisés.

Indicateurs possibles :

Indicateur primaire :

a) Nombre total de bons de réception - bons de commande traités annuellement par la Stérilisation Centrale.

Calcul : (Nombre de points géographiques de récupération dans l’Hôpital) x (fréquence de passage rapportée à une année)
* un bon de commande – bon de réception est composé d’une ou plusieurs pages

Indicateurs secondaires :

a) Volume total calculé à partir des containers de ramassage et rapporté au nombre total annuel de bons de réception – bons de commande (en m ³)
b) Poids total des containers de ramassage remplis de matériel (instruments et autres matériels à stériliser rapportés au nombre total annuel de bons de réception - bons de commande) (en kg)
c) Nombre total d’éléments individualisés (instruments et autres matériels à stériliser rapporté au nombre total annuel de bons de réception – bons de commande).

 

1.2. Phase 2 : Lavage

Cette fonction intègre quatre sous-fonctions qui sont :

- le tri du matériel retourné
- le contrôle dudit matériel
- la constitution de lots cohérents par machine à laver utilisée
- le lavage manuel pour le matériel spécifique.

Indicateurs possibles :

Indicateur primaire :

a) Nombre total de cycles de machines à laver effectuées sur une année.

Calcul
(Nombre de machines à laver disponibles en stérilisation) x (fréquence des cycles rapportés à une année) auquel s’ajoutent, en équivalence (à définir) par rapport aux cycles " machine ", les lavages manuels.

Indicateurs secondaires :

a) Volume annuel de matériel lavé (en m ³)
b) Poids annuel de matériel lavé (en kg)
c) Nombre d’éléments individualisés (instruments et autres matériels à stériliser) sur une année.

 

1.3. Conditionnement

Cette fonction intègre quatre sous-fonctions qui sont :

- Le tri du matériel lavé
- La réception du matériel propre
- Le contrôle des matériels à emballer

La réalisation de packs composés d’éléments emballés individuellement ou constitués de différents matériels en fonction des protocoles établis quel que soit le type d’emballage utilisé. Voir si équivalence à définir en fonction des différents types de packs, exemple : pack d’instrument, pack de linge, plateau composé de soins ou d’interventions.

Indicateurs possibles :

Indicateur primaire :

a) Nombre de packs définis comme ci-dessus, confectionnés sur une année.

Indicateurs secondaires :

a) Volume total annuel conditionné (en m³)
b) Poids total annuel conditionné (en kg)
c) Nombre d’éléments individualisés (instruments, pièces de linge et autres matériels à stériliser) sur une année.

1.4. Phase 4 : Stérilisation

Cette fonction intègre les trois sous-fonctions suivantes :

- la constitution de charges homogènes
- le chargement et le déchargement des appareils quel que soit le type de stérilisation utilisée
- les différents contrôles relatifs au déroulement d’un cycle de stérilisation.

Indicateurs possibles :

Indicateur primaire :

a) Nombre de cycles de stérilisation sur une année

Calcul :
en réel : (à partir du livre de bord),
estimé : (nombre d’appareils de stérilisation) x (fréquence d’utilisation rapportée à une année)

* Il est convenu qu’une charge correspond à un cycle de stérilisation.

Indicateurs secondaires :

a) Volume total stérilisé (en m³)
b) Poids total stérilisé (en kg)
c) Nombre de packs définis comme ci-dessus stérilisés sur une année.

1.5. Phase 5 : Distribution

Cette fonction intègre les deux sous-fonctions suivantes :

- la préparation des commandes faites par les services utilisateurs, ou en fonction des dotations attribuées
- la distribution proprement dite : y compris le transport vers les points de livraison.

Indicateurs possibles :

Indicateur primaire :

a) Nombre total de bons de commande honorés – bons de livraison sur un an.

Calcul :
(Nombre de points de livraison) x (fréquence de livraison rapportée à un an).

Indicateurs secondaires :

a) Volume total calculé à partir des containers de distribution et rapporté au nombre total annuel de bons de commande – bons de livraison (en m³)
b) Poids total des containers de distribution remplis de matériel (instruments et autres matériels stérilisés) rapporté au nombre total annuel des bons de commande – bons de livraison) (en kg)
c) Nombre total d’éléments individualisés (instruments et autres matériels stérilisés, conditionnés par pack) rapporté au nombre total annuel de bons de commande – bons de livraison
* Il est convenu qu’un bon de commande – bon de livraison peut être constitué d’une ou plusieurs pages.

B – RECUEIL DES INFORMATIONS : CONSIGNES DE REMPLISSAGE DE LA GRILLE

1) Recueil des unités d’oeuvre

Les unités d’œuvre devront être recueillies en fonction des informations disponibles dans chaque Stérilisation Centrale suivant les définitions figurant dans le § IV A.

2) Dépenses de personnel

(2) Répartition du temps de travail sur chacune des phases de stérilisation.
Cette répartition en % de temps de l’ensemble des personnels affectés à la Stérilisation pourra être renseignée :

- Sur la base d’études déjà réalisées au sein de la Stérilisation Centrale
- Sur la base d’une enquête effectuée sur une période considérée comme suffisamment représentative.

3) Répartition des dépenses de l’UF Stérilisation par phase

L’objectif est de répartir par phase les dépenses d’un exercice budgétaire telles qu’elles ont été constatées par compte ordonnateur à la clôture d’un exercice.

a - Pour chaque compte de suivi de dépenses, il est important :

- De rattacher la totalité de la dépense constatée à la phase considérée lorsqu’elle relève de cette seule phase
- D’assurer une répartition par phase de la dépense constatée, en fonction des consommations de stocks ou de services extérieurs propres à chaque phase
(ex : les dépenses de maintenance figurant au compte 615 doivent être réparties par phase en fonction des matériels qui y sont rattachés ; il en est de même pour les amortissements compte 681).

b - Il faut souligner que les achats de matériels à usage multiple, de même que les achats à usage unique ne constituant pas des coûts directs de fonctionnement du Service de Stérilisation ne doivent pas être pris en compte dans cette enquête.

c - Au delà des dépenses directes effectuées à l’UF de Stérilisation, des dépenses indirectes sont représentatives de l’activité de Stérilisation doivent être, si possible, prises en compte. Il en est ainsi :

- Des dépenses d’eau et d’énergie : soit sur la base de la reprise d’éléments de facturation séparée, soit sur la base d’un comptage de l’eau et de l’énergie consommés x prix unitaire constaté au niveau de l’Etablissement de Santé
- Des dépenses de maintenance interne : sur la base du coût horaire moyen d’un technicien de l’Etablissement de Santé ; les dépenses de fournitures d’ateliers seront en revanche directement imputées au compte 602.7.

ANNEXE

GRILLE DE RECUEIL

I – RECUEIL DES UNITES D’OEUVRE

II – DEPENSES DE PERSONNEL

Répartition du temps de travail sur chacune des phases de stérilisation (2)

III – REPARTITION DES DEPENSES DE L’UF STERILISATION PAR PHASE